Saglık çalısanlarına yönelik bölümlere erişim için lütfen üye girisi yapınız.
ÜYE GİRİŞİ KULLANICI ADI ŞİFRE Üye olmak için lütfen tıklayınız
Hemofilinin Tarihçesi
Hemofili Nedir?
Hemofili Nasıl Tedavi Edilir?
Hemofili Ansiklopedisi
Von Willebrand Hastalığı Nedir?
Von Willebrand Hastalığı Nasıl Tedavi Edilir?
Profilaksi Nedir?
İnhibitör Nedir, Nasıl Tedavi Edilir?
İmmün Tolerans Tedavisi
Rekombinant Teknoloji Nedir?
Albuminin Rekombinant Teknolojide Yeri
Von Willebrand Hastalığı Nasıl Tedavi Edilir?

Von Willebrand hastalığında (vWH) tedavi yaklaşımı, hastalığın tipine ve kanama yerine göre farklılık gösterir. Ağır vWH olgularındaki ciddi kanamalarda faktör VIII / vW faktör konsantreleri ile pıhtılaşma bozukluğunu düzeltmek gerekir. vWF konsantresi ile birlikte veya onsuz olarak lokal hemostatikler, DDAVP (Desmopressin), antifibrinolitikler, hormonlar ve fibrin yapıştırıcılar gibi yardımcı tedavi araçlarının da tedavide önemli yeri vardır.

DDAVP
Sentetik olan bu madde von Willebrand faktörünün (vWF) depolarından hızla salgılanmasına neden olur. Damar içi ve cilt altı yolla verilebilir. Uygulamayı izleyen 30-60 dakika içinde vWF ve faktör VIII'in kan düzeyleri 3-5 kat artar ve artış 6- 8 saat sürer. DDAVP 8-12 saat aralıklarla 3-4 kez daha tekrarlanabilirse de tekrarlayan dozlarda etkinlik azalır veya kaybolur ancak bir hafta içinde tam cevaplılık tekrar kazanılır. Cilt altı uygulamanın etkinliği damar içi uygulamaya göre daha azdır ancak ev tedavisinde kullanılabilmesi bakımından kolaylık sağlar.
DDAVP nin ciddi yan etkisi yoktur. Hızlı infüzyon sırasında yüzde kızarıklık, baş ağrısı ve hafif hipotansiyon görülebilir. Su tutucu etkisi nedeni ile bilhassa tekrarlanan dozlarda ödem ve hiponatremi yapabilir. Bu nedenle 2 yaşın altındaki çocuklarda ve operasyon sırasında kullanılması önerilmemektedir. Tromboza eğilim yarattığı ileri sürülmüş olmasına rağmen bu yan etki kanıtlanamamıştır. Yine de anstabil anjina, miyokard enfarktüsü ve inme öyküsü olanlarda kullanılmamalıdır.

Gebelikte kullanımı hiponatremi ve tromboz eğilimi yönünden risklidir. DDAVP tip 1 vWH olgularının çoğunda ve tip 2A vWH olgularının yarısında etkilidir. Tip 2N'de etkisi kısa süreledir. 2B vWH'nda ise trombositopeniye neden olabileceğinden dikkatli kullanılmalı ağır trombositopeni varsa kullanılmamalıdır.Tip 3 vWH olgularında (ağır tip) ve tip 1 vWH'nın %15 inde DDAVP ya cevap yoktur. DDAVP kullanılmadan önce mutlaka cevap olup olmadığı test edilmelidir.

Antifibrinolitikler
Antifibrinolitiklerin oluşumunu tamamlamış pıhtıya etkisi yoktur. Antifibrinolitiklerin en etkin olduğu kanama tipi ağız içi, nazofarenks, uterus ve GİS kanamalarıdır. Dil, frenulum ve yanak mukozasında kesi, diş çekimi, tonsil kanaması gibi oral kanamalarda sulandırılmış %5 ampul ile 5 dakika gargara yapılır ve sistemik etkisinden yararlanılmak amacıyla yutulur. Gebelikte veya doğum eylemi sırasında antifibrinolitik ilaçlar kullanılmamalıdır. Antifibrinolitikler, üriner sistem ve santral sinir sistemi kanamalarında kontrendikedir.

Östrojen
vWF'nün plazma düzeyini artıran bu hormon, vWH'da iki şekilde kullanılabilir: Birincisi ve en yaygın olanı oral kontraseptif (doğum kontrol hapı) şeklinde progesteronla birlikte aşırı dönem kanamalarını kontrol etmek amacı ile yapılan tedavidir. Antifibrinolitiklerle birlikte kullanıldığında hastaların %80 -90 ında kan kaybını önemli ölçüde azaltmaktadır. İkincisi ise konjuge östrojen olup, diğer yöntemlerle kontrol edilemeyen akut uterus kanamalarında 40 ug'lık tek doz olarak IV yoldan verilir, gerekiyorsa aynı doz 8 saat aralıklarla en fazla 2-3 kez tekrarlanabilir.

Yerine koyma tedavisi
vWH çoğunlukla DDAVP ve diğer yardımcı ilaçlarla tedavi edilebilirse de ağır vW hastaları başta olmak üzere hastaların %15-20' sinin koagulasyon faktörü ile yerine koyma tedavisine gereksinimi olmaktadır.

Ağır tip vWH'nda, vWF içeren faktör konsantreleri kullanılmalıdır. Bu preparatların içeriğinde genellikle faktör VIII ve vWF birlikte bulunmaktadır. Faktör konsantrelerinin vWH'daki hemostaz bozuklarını düzeltici etkileri multimer dağılımlarına göre değişir. Monoklonal antikorlarla saflaştırılmış veya rekombinan faktör VIII konsantrelerinde vWF bulunmadığından, tip 3 ve diğer ağır tiplerdeki vWH'nda yarı ömürleri 1 saatten azdır ve kullanılmamalıdırlar. vWH'da tercih edilecek faktör konsantreleri, yüksek mol ağırlıklı multimer içerikleri yönünden plazmaya en yakın olan ilaçlar olmalıdır.

Kriyopresipitat yüksek mol ağırlıklı multimerler yönünden zengindir. Uzun yıllar vWH tedavisinde tek seçenek olarak kullanılmıştır ancak infeksiyon bulaştırma riski vardır. vWF konsantresi verme olanağı yoksa 12-24 saatte bir vücut ağırlığının her 10 kg'ı için 1- 2 torba kriyopresipitat ile faktör VIII düzeyi normale getirilebilir ve kanamalar kontrol edilebilir.

Saf vWF konsantesi olan ürünlerin ise faktör VIII içeriği çok düşüktür (<0 IU). Bu ürünler, plazma vWf düzeyini hemen yükseltip kanama zamanını kısaltmasına rağmen faktör VIII düzeyindeki artış 12-24 saat kadar gecikmektedir. Bu nedenle acil tedavide kullanılacaksa beraberinde 12-24 saat süreyle etkili olacak kadar faktör VIII konsantresi de vermek gerekir. vWH'nda faktör VIII'in yarı ömrü hemofili A'ya göre daha uzun olduğundan 12 saat yerine 24 saatte bir infüzyon yapılması yeterlidir. Çocuklarda verilen faktörün in vivo kurtarımı daha az olduğundan dozları %25 kadar daha yüksek tutmak gerekir.

GİS kanamaları
Daha çok tip 2 vWH'nda sık rastlanılan bir komplikasyon olan anjiodisplazi ve buna bağlı GİS kanamalarının kontrolü, yoğun faktör ve plazma transfüzyonlarına rağmen son derece güçtür ve masif eritrosit transfüzyonuna gereksinim olmaktadır. Cerrahi, elektrokoagulasyon, lazer fotokoagulasyon, arteriel embolizasyon, skleroterapi, östrojen, somatostatin ve IvIg tedavilerine rağmen başarı zor elde edilmektedir. Kanama olduğunda erken tedavi başarı şansını artırır. Kanamaların tekrarını önlemek için vWF içeren faktör konsantreleri ile profilaksi gerekir.

Gebelik ve doğumda tedavi
vWH'da düşük riski yüksektir. Tip 1 ve tip 2 vWH'da gebeliğin 10. ayından sonra vWF düzeyi spontan olarak artmaya başlayıp 3. trimesterde en yüksek düzeyine ulaştığından doğum sırasında profilaktik vWF verilmesine genellikle gerek olmaz. Doğumu izleyen ileriki günlerde vWF ve FVIII düzeyleri tekrar azalarak 7 günde en alt değere iner ve geç dönem uterus kanamaları başlar. Bu geç kanamalar için DDAVP ve antifibrinolitik ilaçlar kullanılabilir.
Tip 3 vWH ile ağır kanamalı tip 2 vWH olgularında, doğum öncesinden başlanarak doğum sonrası 7-10 gün süre ile FVIII / vWF konsantresi vermek gerekir. Doğumda tedavi gereksinimini gösteren için en iyi ölçüt faktör VIII düzeyidir. Bu nedenle doğumdan 1-2 gün öncesinden başlanarak her gün FVIII:C ölçülür, düzey düşükse doğum eyleminin sonuna doğru 40-60 IU/kg dozda FVIII / vWF konsantresi verilir ve doğumdan sonraki 1-7 gün boyunca günde bir kez veya günaşırı 20-40 IU/kg dozunda tedaviye devam edilir.